Avec la loi HPST (Hôpital, Patients, Santé, Territoires) dont le débat est inscrit à l’ordre du jour du Sénat du 11 au 20 mai prochain, Roselyne Bachelot entend donc laisser son nom à une réforme du système de santé, potentiellement aussi conséquente qu’a pu l’être la loi-Juppé en 1995. Le problème est que cette mutation proposée par la loi mélange délibérément des dispositifs structurels, des mesures d’opportunité et des provocations anti-médecins dont on cherche encore la logique. La seule « lisibilité » donnée aux médecins est celle d’une remise en cause des libertés traditionnelles.

 

Les seuls professionnels qui trouvent des motifs de se réjouir de la phase politique actuelle sont… les attachés de presse et les spécialistes du lobbying parlementaire. Facturés à la pige, les textes qu’ils ont rédigés depuis deux mois doivent atteindre une somme rondelette ! Entré avec 33 articles à l’Assemblée nationale, le texte de loi initial en est sorti avec… 102 au compteur sous l’effet cumulé des amendements des députés et du Gouvernement. Au point que le Sénat se déclare déterminé à « alléger » le tout mais n’en prend pas le chemin, M. Alain Milon, rapporteur, ayant déjà fait savoir qu’il en avait 400 dans sa besace ! La CSMF, pour ne parler que d’elle, en a suggéré 40 à des sénateurs- amis.

Mesures inutilement provocatrices…

Commençons la revue d’inventaire par le plus simple avec ces accrocs à la confiance sociale dont était tacitement nanti le corps médical, sous la droite comme sous la gauche, et qui se retrouve aujourd’hui largement fondé à parler de « provocations », voire pour les plus extrémiste d’ « étatisation en marche » :

♦ la légalisation du « testing » dans les cabinets et l’inversion de la charge de la preuve : ce serait donc, pour le cas où cette disposition serait votée en l’état, au médecin de démontrer qu’il n’est coupable d’aucune ségrégation « anti-CMU » ;

♦ le « droit d’accès » des inspecteurs de l’IGAS dans les cabinets médicaux ; ce qui en ferait ipso-facto une sorte de « Brigade des moeurs » médicales ;

♦ l’obligation faite aux médecins de déclarer leurs dates de congé, sorte d’humiliation gratuite et sans intérêt en terme de santé publique quand le même texte ouvre le chemin à un retour à l’obligation de la permanence des soins ;

♦ l’aggravation de la taxation des feuilles de soins papier ; ce qui a pour objet – on l’a compris – d’accélérer la télétransmission mais il y a sans doute des méthodes plus élégantes !

♦ la taxation des installations (de généralistes pour l’instant) dans des zones « surdotées » promise aux étudiants pour 2012. Aucune de ces dispositions n’a d’intérêt opérationnel immédiat. Sauf de mettre l’État dans la posture de Flageolet, le gendarme de Guignol, bâton levé… ;

♦ une autre disposition sera vécue par une majorité de médecins, spécialistes du moins, comme une autre provocation, potentiellement létale « CSMF/SML » : la constitution du « troisième collège » électoral pour la représentation médicale. Au moment où les généralistes revendiquent, et sont en voie d’obtenir, le statut (et la reconnaissance tarifaire) de spécialiste, la tutelle « segmente » encore la représentation médicale. Au clivage traditionnel généraliste/ spécialiste, elle ajoute celle du spécialiste exerçant sur plateau technique – chirurgien, anesthésiste, obstétricien avec, pour principal corollaire, l’isolement probable du front CSML/SML entre un pôle généraliste et un pôle chirurgical également hostiles. Le corps médical n’avait sans doute pas besoin de cette balkanisation qui affaiblit les syndicats traditionnels.

… et dispositifs largement ambigus

D’autres dispositions enfin sont également vécues comme parfaitement ambiguës :

♦ l’introduction d’une possibilité de salariat en clinique, et surtout la capacité remise aux directeurs d’établissement de contracter avec les ARS hors toute présence de médecins et donc de « stipuler » pour leur compte… Cette entorse aux habitudes ouvre un boulevard aux chaînes de cliniques qui vont être tentées d’engouffrer dans la brèche des générations entières de jeunes médecins rétifs aux contraintes du libéralisme… ;

♦ le secteur 2 se retrouve, dans cette optique, particulièrement menacé en établissement privé où le médecin verra sa faculté de déroger aux tarifs conventionnels sérieusement obérée par un contrat passé par la direction avec l’ARS. « Massacre », tonne la CSMF ! ;

♦ à l’hôpital public, la mise sous tutelle administrative du pouvoir médical apparaît plus patente encore et les « grands patrons » parisiens, chefs de service à l’APHP, ont l’intention de le signifier clairement lors d’un mouvement de grève orchestré le 28 avril.

Ces dispositifs ne sont toutefois pas aussi manichéens qu’une lecture rapide le donne à penser. Les cliniques notamment ne sont pas si maltraitées par le législateur, trouvant par exemple dans HPST, l’opportunité de postuler aux fameuses « mission d’intérêt général » (urgences, enseignement…) qui apparaissaient jusqu’alors « chasse gardée » du secteur public. De même, les CME de cliniques trouvent-elles dans un articulet un « pouvoir de dire non » inédit pour elles !…

Mais le sentiment dominant reste celui d’un mépris affiché pour les clauses « historiques » du libéralisme médical et de ses « libertés traditionnelles » issues de la Charte de 1927 : liberté d’installation, de prescription, responsabilité, etc. Le corps médical n’attendait pas cela d’une majorité parlementaire et présidentielle qu’il avait largement contribué à élire… Ce sentiment n’est au demeurant pas unanimement partagé dans la représentation médicale où la FMF par exemple, mais aussi bien les formations catégorielles de généralistes ou de chirurgiens, ne trouvent, apparemment, que des motifs de satisfaction à la lecture de la loi. « Pour la FMF, cette opposition sans nuance (celle du front CSMF/SML, Ndlr) est contraire aux intérêts des professionnels de santé ». MG-France de son coté se veut « constructif » en fédérant une dizaine d’organisations (représentatives des professions de santé paramédicales) appelant dans leur charte à une réforme du système de santé qui, pour être « utile », doit être accompagnée par les professionnels.

La « fracture » syndicale, figure historique imposée

Ce n’est pas la première fois dans l’histoire que les syndicats médicaux se divisent sur l’attitude à adopter devant une réforme gouvernementale imposée sans concertation. C’est même un de ces jeux pervers qu’affectionnent les syndicats représentatifs… au grand dam de leurs mandants qui ne savent plus à quel saint se vouer. Au risque évident de « laisser passer » des opportunités avantageuses. On a vu que la loi ouvre un véritable « boulevard » au secteur privé hospitalier lucratif – apparemment parce que le pouvoir tient la concurrence pour un parfait stimulant du secteur public – mais le cap n’est pas franchement affiché. Sans doute parce qu’il lui est difficile de s’obérer l’influence des mandarins parisiens… D’où un défaut de transparence particulièrement préjudiciable à la mesure-phare de cette loi :

♦   les Agences Régionales de la Santé dont on a assez bien compris qu’elles seront le relais territorial de la volonté de réforme du Gouvernement. Selon une tradition assez jacobine, les directeurs prendront leurs ordres directement à Paris, mais enfin ils bénéficieront aussi d’une délégation de gestion assez prometteuse sur le terrain.

Le processus de recrutement est en cours sur la base, complètement inédite dans la culture administrative française, des capacités « manageriales » des postulants. On sait, parce que le ministère ne s’en cache pas, qu’il puisera à la fois dans les ressources humaines actuelles des actuelles ARH et autres Caisses d’Assurances Maladie… Les noms qui circulent dans les couloirs du ministère sont plutôt de bon augure… Sauf un seul, celui de Claude Evin, ancien ministre de la santé qui a pour caractéristique d’avoir été le premier, et le seul, à mettre 100 000 libéraux dans la rue à la fin des années 1980 ! D’après Le Canard Enchaîné, il aurait été pressenti pour diriger la plus importante des ARS, celle d’Ile-de- France ! Au nom de cette « ouverture politique  » décrétée par le Président de la République (voir le dernier éditorial de Jean- François Thébaut)… C’est-à-dire à des années lumière de la question posée !

À agiter de la sorte le « chiffon rouge » de la provocation, le pouvoir prend le risque d’un nouveau bras de fer politique de plusieurs années avec le corps médical. Pour l’avoir déjà expérimenté de 1995 à 2005, les médecins, singulièrement spécialistes, peuvent en envisager la perspective. Mais sans sérénité non plus dès lors que ce furent pour eux dix années « blanches » en termes de revalorisation !

Par Jean-Pol Durand (Le Cardiologue n° 321 – Avril 2009)