Olivier Dubourg, chef de service à Ambroise Paré (AP-Hôpitaux de Paris) est « LE » cardiologue signataire de « l’Appel des 25 » mobilisant le corps médical hospitalier contre la loi-Bachelot à quelques jours de sa discussion au Sénat programmée du 11 au 20 mai prochains. L’homme n’est ni un excité ni un passéiste. C’est-à-dire qu’il rassure son interlocuteur avec humour – « Non nous ne prendrons personne en otage si le Sénat n’amende pas la loi HPST dans notre sens » – et il récuse avec patience et pédagogie l’argument selon lequel les 25 ne représenteraient rien d’autre qu’une bande de mandarins nostalgiques de la loi-Debré. Mais voilà, à 57 ans, il supporte assez mal que la ministre lui fasse la leçon sur le registre de la remontrance : « Les gens qui me critiquent n’ont pas pris la peine de lire le texte », et admet assez mal la perspective d’être mis sous tutelle d’un directeur issu de l’École de Rennes : « Que savent ces gens-là de la réalité de la prise en charge d’un malade ? ». Ce qui l’énerve plus que tout : la capacité des politiques à nier l’évidence même : « On nous oppose qu’il n’y a aucun esprit mercantile ni purement comptable dans la loi HPST ; mais on disait déjà la même chose de la réforme Juppé. Aujourd’hui il convient que c’était évidemment le cas et qu’il a fait erreur à vouloir réformer contre les médecins ».

 

Echange en toute liberté avec le porte-drapeau de la révolte des « patrons » parisiens.

Le Cardiologue  On est surpris de lire vos critiques de la loi-Bachelot à quelques jours seulement du dernier acte de son parcours parlementaire – la discussion par le Sénat quand vous n’avez rien dit au moment du débat de l’Assemblée – et alors que quelques-uns de vos arguments « datent » un peu. Notamment le procès fait au Gouvernement de vouloir importer les exigences de « rentabilité à l’hôpital quand c’est une obligation essentiellement issue de la tarification à l’activité, mise en oeuvre depuis quelques années…

Olivier Dubourg – « Les 25 » n’ont pas découvert la nature des problèmes à l’occasion de cet appel et, parmi d’autres, nous avions suggéré des amendements aux députés. Qui les ont repris ou non et c’est parce qu’une majorité d’entre eux ont été purement et simplement ignorés, ou réfutés par la ministre, que nous nous sommes exprimés publiquement à la veille de la discussion du Sénat. Nous ne sommes ni des rebelles ni des nostalgiques mais avons simplement la volonté de soutenir des arguments de bon sens. Vous avez raison de dire que l’exigence de rentabilité procède (notamment) du mode de tarification. Et c’est parce que nous sommes mieux placés que d’autres pour en mesurer les effets pervers que nous nous exprimons aujourd’hui : j’ai connu trois directeurs à l’AH-HP qui, tous, sont venus successivement nous expliquer le même impératif de « dépenser moins pour soigner mieux »… On s’est toujours adaptés mais il est vrai que la T2A a tendu la situation : si la tarification continue de faire converger le prix du GHS sur le coût moyen de la pathologie, au CHU, le différentiel devient insupportable  ; l’établissement a aussi pour mission de soigner des malades plus complexes que les autres et de former les futurs médecins. Même si la ministre nous explique que nos surcoûts sont déjà valorisés par une tarification avantageuse, on ne voit plus guère où sont les marges d’efficience… sauf à supprimer encore des emplois !

Le C. – Mais la ministre a aussi démenti cette allégation. Il paraît qu’avec 25 000 créations de postes, les effectifs ont cru de 11,4 % en 10 ans à l’hôpital !

O. D. – Vous savez à quoi sont dues ces embauches ? Majoritairement à l’effet 35 heures dans les effectifs infirmiers, les premiers impactés. Chez les médecins des créations sont également intervenues – c’est un constat, pas un jugement – aux urgences et en anesthésie qui constituent aujourd’hui les plus gros contingents de PH. Dans nos services cliniques, les créations étaient imposées par l’évolution de la médecine ou la création de nouvelles fonctions, CLIN, CLUD et autres exigences réglementaires qu’il fallait bien doter de moyens humains… Mais la réalité – je l’ai personnellement mesurée à l’occasion de deux rapports sur la cardiologie à l’AP-HP – c’est la fermeture de 10 % des lits en 5 ans ! Avec des pans entiers de compétence et de technicité partis dans le privé.

Le C. – Vous voulez sans doute parler de ceux qui « fuient » l’hôpital. Car les libéraux n’ont pas le sentiment que les jeunes se précipitent dans le privé…

O. D. – Je n’emploiera pas le mot de « fuite » mais enfin j’observe que ceux de mes assistants à qui j’offrais un poste de PH n’ont eu ni hésitation ni regret à décliner cette proposition au profit de situations plus avantageuses dans le privé. Dans des conditions de travail très difficiles et que je connais personnellement pour les avoir pratiquées pendant 5 ans au début de ma carrière. Mais enfin, en tant que chef de pôle hospitalier depuis 3 ans, je sais aussi les contraintes exponentielles à gérer le quotidien administratif d’un service…

Le C. – Dont ils sont certes déchargés en clinique mais avec des exigences de « rentabilité » venant d’un directeur très souvent sur leur dos… Estce ce type de hiérarchie que vous redoutez pour contester comme vous le faites « l’omnipotence » du directeur que vous promet la loi-Bachelot ?

O. D. – De longue date, toutes les réformes ont successivement donné plus de pouvoir au directeur. Et aujourd’hui il a un oeil sur le projet médical et un autre sur les nominations mais enfin – et c’est un paradoxe de la loi-HPST – sans revendiquer le face-à-face direct avec les chefs de service. J’en parle facilement pour avoir accompagné la réforme précédente qui parlait, il y a encore 2 ans, de « nouvelle » gouvernance. Aujourd’hui la loi parle de gouvernance « renouvelée » en mettant tout l’établissement sous une hiérarchie pyramidale. Il me semble qu’encore une fois, la gouvernance que j’ai soutenue, pratiquée et que je défends, était mieux « partagée » : on savait ce qui était négociable et ce qui relevait des contraintes externes, notamment financières et on recherchait des solutions dans le dialogue… Aujourd’hui, il est très difficile de faire la part de ce qui relève dans la loi de la « concertation » ou de la « délibération » de la CME… Sans rien dire non plus, au niveau du CHU, du rôle des Doyens dans les nominations… Pas besoin d’avoir beaucoup fréquenté l’hôpital pour savoir que l’approche médicale et l’approche administrative ont parfois du mal à converger mais je ne vois pas comment la réforme pourra atténuer cette différence au motif qu’un directeur administratif y détiendra la totalité des pouvoirs, sachant que lui-même tiendra le sien d’un directeur d’ARS… lui-même nommé en Conseil des ministres !

Par Jean-Pol Durand (Le Cardiologue n° 321 – Avril 2009)