Le dispositif FMC/EPP issu de la loi de santé publique du 9 août 2004 et de celle portant réforme sur l’Assurance Maladie quatre jours plus tard était entaché du pêché originel de sa complexité et surtout de son clivage en deux procédures parallèles, ayant par définition bien du mal à se rejoindre.

 

Chaque maître d’ouvrage, HAS pour l’EPP et trois CNFMC pour la FMC étant très soucieux de leurs prérogatives respectives, la synthèse de ce qui naturellement procède de la même intention « la qualité des soins » était quasi irréalisable.

Les méthodologistes et autres pédagocrates de tout poil glosaient à l’infini sur les concepts d’évaluation des connaissances, des performances, des compétences ou des pratiques aussi bien que sur ceux éculés du savoir, savoir faire, savoir être ou faire savoir, apanages des sciences cognitives.

Autant de débats qui passaient largement au dessus de la tête du médecin moyen, du cardiologue et surtout des patients !

Loi HPST Article 59

I – Le chapitre III du titre III du livre Ier de la quatrième partie du code de la santé publique est intitulé : « Développement professionnel continu ».
Il se substitue à tous les articles concernant la FMC, la FPC et l’EPP.
« Art. L. 4133-1 – Le développement professionnel continu a pour objectifs :-  l’évaluation des pratiques professionnelles,

 

–  le perfectionnement des connaissances,
–  l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins,
–  ainsi que la prise en compte des priorités de santé publique et de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé.

Il constitue une obligation pour les médecins. »

Le législateur et ceux qui le conseillent ont voulu redonner du sens et du pragmatisme à tout cet édifice chancelant qui n’a jamais été réellement opérationnel depuis la fameuse ordonnance Juppé rendant la FMC obligatoire dès… avril 1996. Heureusement pour nos patients, les médecins n’ont pas attendu les textes réglementaires pour se former et s’évaluer ! Voici ce que schématiquement prévoit le nouveau dispositif (et qui avait été préfiguré dans le rapport établi par l’IGAS en novembre 2008) :

1. Tous les concepts FMC, EPP, accréditation sont globalisés dans une volonté de définir des méthodes mixtes ayant vocation à s’inscrire dans l’exercice quotidien : le développement professionnel continu, qui n’est rien d’autre que le Continuing Professional Development anglo-saxon : évaluation => mise en évidence des déficits => formation => mesure d’impacts. Une nouveauté néanmoins et non des moindres : l’implémentation de la notion d’efficience des coûts dans les objectifs.

2. L’architecture du dispositif reposerait sur quatre piliers :
♦  Un Conseil national du DPC (CN-DPC) qui édictera les règles générales et conseillera le ministère : tous les acteurs y sont représentés  ; ce sera donc une structure pléthorique consultative, non opérationnelle.
♦  Une Commission Scientifique Indépendante (CSI), composée de représentants des conseils nationaux professionnels de spécialités et proposés par la fédération des spécialités médicales (FSM). Notons au passage la clairvoyance de la cardiologie qui a su anticiper en créant dès avril 2009 un conseil du même nom (www.cnpcardio.org). Les missions de cette CSI seront de préciser les méthodes, éligibles au DPC spécialité par spécialité, avec l’appui de la HAS, et d’évaluer les organismes, les programmes et les actions.
♦  Le contrôle du respect de l’obligation, devenue annuelle et non plus quinquennale, sera effectué par les conseils départementaux de l’Ordre, sans doute par sondages. On ne parle plus d’un système d’information national d’un coût démesuré par rapport à l’objectif.
♦  Un Organisme de Gestion (OG-DPC), composé par l’Etat et l’Assurance Maladie (exit les syndicats signataires !) aura pour mission de financer les programmes et actions prioritaires proposée en réponse à des appel d’offre nationaux (voire régionaux) par les organismes « enregistrés  », nous reviendrons sur ce terme. Seuls les programmes prioritaires, définis par le ministère après avis du CN-DPC et des conseils nationaux professionnels, auraient vocation à être financés sans doute de manière forfaitaire sur « la capacité des organismes à réaliser ces programmes ». Mais tous les programmes prioritaires ne pourront pas être financés par cet organisme et surtout la masse considérable de programmes non prioritaires ne sera éligible à aucun financement institutionnel.

Unanimité contre le dispositif de DPC
En l’état, les projets de décrets sur le développement professionnel continu font l’objet d’un rejet massif des médecins.
« Les responsables professionnels libéraux, hospitaliers et salariés, des syndicats ou des associations de formation ou d’évaluation qui composent les CNFMC sont unanimes pour dénoncer la vision réductrice des décrets d’application de la loi HPST sur le DPC ». Les versions des projets de décrets sur le DPC se succèdent sans satisfaire les médecins qui continuent d’y voir une étatisation du DPC entièrement géré par un OGDPC dont la profession est exclue. « Tel qu’il est aujourd’hui, l’organisme gestionnaire du DPC a tous les pouvoirs, le conseil national du DPC n’en a aucun, et la commission scientifique indépendante non plus, malgré les apparences », estime Bernard Ortolan, président du CNFMC des médecins libéraux.
Parallèlement, les CNFMC estiment que la suppression de l’agrément des organismes de formation au profit d’un simple enregistrement, en application de la directive européenne 2006/123 sur les services, ouvre la porte à toutes les dérives possibles. « Au nom de cette directive, on ouvre le champ du DPC à tous les opérateurs quels qu’il soient, s’insurge Bernard Ortolan. On aurait donc d’un côté des thèmes, des méthodes et un financement entièrement décidés par l’Etat, et en parallèle, un dispositif financé par de l’argent privé, libre de tous critères et de toutes contraintes de qualité du fait de la suppression de l’agrément. Ce n’est pas admissible. » Les CNFMC réclament donc qu’ « un organisme enregistré ne puisse être reconnu comme opérateur de DPC que si et seulement s’il bénéficie d’une évaluation positive de la CSI ». Par ailleurs, les CNFMC ont décidé de recourir au service d’un avocat au Conseil d’Etat pour analyser la directive Services et voir si une lecture moins rigide de ce texte est possible.

Discussion

Qui sont les perdants ? En premier lieu, les syndicats horizontaux et surtout les syndicats signataires qui avaient pour mission de gérer les enveloppes de la contribution conventionnelle au sein de l’organisme de gestion conventionnel (OGC) et du Conseil Paritaire National de la formation professionnelle conventionnelle (CPN-FPC) dont votre serviteur est l’actuel président. Les organismes agréés ne font plus partie directement des instances, alors qu’ils occupaient une place stratégique dans les CNFMC actuels. L’Assurance Maladie est mise sous la tutelle de la toute puissante nouvelle DGOS et risque de se voir court-circuiter en région par les ARS.

En position intermédiaire, la HAS perd son rôle de maître d’ouvrage de l’EPP (qu’elle n’avait d’ailleurs aucune capacité financière à mettre en œuvre). En revanche elle conserve la responsabilité de définir, en concertation avec les conseils professionnels, les méthodes et les modes d’exercice qui permettront aux professionnels de s’engager dans le DPC.

Qui sont les gagnants ? L’Etat qui délègue à la DGOS et à la DSS une grande partie du dispositif. La FMC et l’EPP avait-elle un réel besoin de cette nouvelle tutelle ? Même si la légitimité de l’Etat n’est pas à remettre en doute, très sincèrement, on peut en douter quant on voit la faible capacité opérationnelle et la lourdeur technocratique de certains de ses services. L’Ordre des médecins revient dans ce dispositif aux deux extrémités : la présidence du CN-DPC lui serait confiée ainsi que le contrôle individuel de satisfaction des médecins à ces obligations. Les professionnels, via leurs conseils, représentant toutes les composantes de chaque spécialité et la FSM se voient confier un rôle très important scientifique et pédagogique, mais sans capacité financière.

Je voudrais terminer sur trois considérations actuellement sans réponse, mais qui pour autant paraissent fondamentales pour la réussite de ce nouveau dispositif :

I. Qui va arbitrer l’attribution des financements institutionnels  ? A ce jour, les arbitrages sont réalisés paritairement entre les représentants des caisses et des syndicats. Bien sûr les arbitrages sont toujours d’autant plus contestés que les sommes à répartir sont de plus en plus réduites par rapport aux demandes. Demain en l’absence de modification des textes, l’arbitrage serait autoritaire et administratif, pour ne pas dire arbitraire ! C’est dire la suspicion qui va s’emparer de tous les exclus. Il serait impératif de réintroduire une parité professionnelle (syndicats) / Etat-AM dans une structure d’arbitrage à définir..

II Directive Européenne sur les services oblige, les organismes seront enregistrés et non plus agréés !
Ce qui signifie que les avis de la CSI ne seront pas opposables. Tous les organismes prétendant répondre aux critères généraux du CN-DPC devront être enregistrés par l’OG DPC. Certes le financement ne sera pas pour autant automatique, mais cela nécessitera de la part des usagers du dispositif une information très précise sur la réalité et la qualité des opérateurs. N’en doutons pas, nous allons revoir fleurir des officines de tous poils promptes à vendre des programmes qui n’auront de labellisé que le nom ! Au mieux ce seront des sous-traitants, certes de qualité, des industries de santé. Au pire des structures commerciales sans exigence scientifique ni pédagogique offrant le service minimum pour permettre aux médecins de satisfaire à leurs obligations au moindre effort, sinon au moindre coût.

III. Enfin the last but not the least : qu’elles vont être les réactions des médecins ? Après vingt années de errements, de modifications réglementaires parfois contradictoires et souvent incompréhensibles, auront- ils une fois encore l’appétence de cette nouvelle obligation ? Nous avons vu la majorité d’entre eux, ces dix dernières années, s’engager avec bonne volonté dans toutes ces procédures nouvelles et complexes. Ainsi plus de 30 % des cardiologues libéraux se sont engagés avec l’UFCV, au moins une fois dans un programme d’EPP. La moyenne d’âge s’élevant, la quantité de travail et la pression administrative augmentant, auront-ils encore la volonté de s’impliquer ? Encore faudra-t-il leur démontrer l’existence d’une relation établie entre l’engagement dans ce nouveau DPC et une amélioration de la qualité des soins et de leurs conditions d’exercice !

Pr Olivier Goeau-Brissonnière [1] : « A nous de nous approprier le DPC »
Les CNFMC s’alarment de la disparition de l’agrément des organismes de formation au profit d’un simple enregistrement, en application de la directive européenne 2006/123 sur les services. Quel est votre sentiment ?
Olivier Goeau-Brissonnière : Je partage leur inquiétude sur la disparition de l’agrément. J’ai soulevé le problème auprès du ministère, mais sans parvenir à montrer que cette directive européenne n’était pas applicable.
Ils estiment que l’organisme de gestion du DPC, dont est exclue la profession, a tous les pouvoirs. Est-ce votre avis ?
O. G.-B. : Ce sont les syndicats qui sont exclus de l’OGDPC, mais ils sont dans le dispositif d’une autre façon. Ils entrent dans la composition des conseils nationaux professionnels de spécialité. Le SNSMCV sera présent via son conseil national. Que les syndicats n’aient plus le plus grand rôle, c’est une évidence. Les CNFMC en l’état disparaissent, cela ne signifie pas que leurs responsables n’auront pas des rôles prépondérants dans le futur dispositif. Je ne suis pas sûr que l’OGDPC ait tous les pouvoirs.
Pensez-vous, comme eux, que le rôle de la CSI doit être renforcé ?
O. G.-B. : Dans l’état actuel des choses, la CSI est composée de représentants de tous les conseils nationaux professionnels de spécialité sur une liste proposée par la FSM, et élabore son règlement intérieur. Elle doit pouvoir faire une vraie évaluation des organismes de formation, et il importe que l’organisme de gestion du DPC tienne compte de ses avis, ce qui devra être vérifié. La commission de coordination interprofessionnelle est là pour veiller à ce que l’OGDPC paye selon des règles qui ne bafouent pas la CSI. Et j’ose espérer que la commission de coordination puisse jouer pleinement son rôle. C’est à nous, les médecins, de nous approprier le dispositif.

[1] Président de la FSM (Fédération des spécialités médicales)

Par Jean-François Thébaut et Christian Ziccarelli (Le Cardiologue n° 331 – avril 2010)