Chère consoeur, Cher confrère,
Il a été mis en évidence des cas de thromboses atypiques lors de la vaccination contre le SARS-CoV2, notamment et surtout des thromboses veineuses cérébrales. Ceci a conduit à réanalyser les dossiers de certains vaccins, voire à en suspendre ou retarder transitoirement la mise à disposition. Plus encore, l’information délivrée au public a conduit de nombreux candidats à la vaccination à se défier de certains vaccins.

Qu’en est-il ? Le point avec François Diévart.
Le point s’appuie essentiellement sur un guide pour la prise en charge des thromboses veineuses cérébrales en rapport avec la COVID-19 ou le vaccin anti-SARSCoV-2 qui vient d’être publié par l’American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) Stroke Council Leadership dans la revue Stroke. Il en reprend les principales informations.

1. Les thromboses veineuses cérébrales (TVC) qui peuvent survenir dans le cours évolutif d’une COVID-19 ou après une vaccination contre le SARS-CoV-2 ont un mécanisme proche de celui des thrombopénies induites par l’héparine et sont associées à une thrombopénie.

2. Il y a 7 à 10 fois plus de risque d’avoir une TVC lorsque l’on fait une COVID-19 que lorsque l’on se fait vacciner contre le SARS-CoV-2. Ainsi d’après les registres analysés il a été possible d’établir que :
     • en l’absence de COVID-19, le taux de TVC dans la population est de 0,41 par million ;
     • chez les patients ayant une COVID-19, le taux est de 39 par million et il a été reconnu 20 cas parmi 514 000 cas de COVID-19 aux USA ;
     • le taux est de 4,1 par million de personnes vaccinées par les vaccins Pfizer ou Moderna ;
     • il y a eu 62 cas (essentiellement des femmes âgées entre 22 et 60 ans) parmi les 25 millions de personnes vaccinées par le vaccin Astra- Zeneca ;
     • il y a eu 15 cas (essentiellement chez des personnes âgées de 18 à 59 ans) parmi les 7 millions de personnes vaccinées par le vaccin Janssen/J&J.

3. Lorsqu’elle survient après une vaccination, une thrombose veineuse cérébrale apparait en moyenne 2,5 semaines (6 à 13 jours) après l’injection, pour le vaccin Janssen/J&J et jusqu’à 3,5 semaines (5 à 24 jours) après l’injection d’une dose de vaccin Astra-Zeneca.

4. Les signes cliniques sont divers et peuvent faire envisager plusieurs troubles neurologiques. Ils reflètent le siège cérébral de la thrombose veineuse et 4 syndromes sont décrits : 1) céphalée isolée ou signes d’hypertension intracrânienne ; 2) trouble neurologique focal ; 3) encéphalopathie subaiguë et 4) syndrome du sinus caverneux ou multiples neuropathies crâniennes.

5. Le diagnostic repose essentiellement sur l’IRM ou le scanner cérébral avec veinographie et un bilan biologique spécifique est nécessaire (se reporter à l’article).

6. Il n’y a pas de protocole thérapeutique validé et le traitement proposé l’est par analogie avec celui des thrombopénies induites par l’héparine.

7. Le traitement repose sur les anticoagulants mais pas sur l’héparine, quelle que soit la dose. Peuvent ainsi être utilisés l’argatroban, la bivalirudine, le fondaparinux ou un anticoagulant oral direct.

8. Le traitement anticoagulant doit être adapté si le taux de plaquettes est très bas (< 20 000/mm3) ou si le taux de fibrinogène est très bas.

9. Paradoxalement, le guide de traitement de l’AHA/ASA indique que les anticoagulants doivent être utilisés pour traiter la thrombose veineuse cérébrale même s’il y a secondairement une hémorragie cérébrale, et ce afin de prévenir l’extension de la thrombose veineuse.

10. Les transfusions plaquettaires doivent être évitées.

11. Une fois le taux de plaquettes revenu dans les valeurs normales (> 150 000/m3), la plupart des patients peuvent être traités par un anticoagulant oral avec de préférence un anticoagulant oral direct plutôt qu’un AVK.

 

Confraternellement.

Dr Marc Villaceque
Président du SNC
Dr Serge Cohen
Président du CNCF
Dr François Dievart
Secrétaire scientifique du CNCF

Référence
Furie KL et al. Diagnosis and management of cerebral venous sinus thrombosis with vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia. Stroke 2021. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STROKEAHA.121.035564

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