La réforme de l’Assurance Maladie, conduite par Philippe Douste-Blazy en 2004-2005 et les partenaires sociaux de la Convention médicale de 2005, est en train de vivre ses derniers moments. Et avec elle, une certaine conception des rapports entre la pratique médicale libérale et les Caisses à l’enseigne de la « maîtrise médicalisée ». Place à la nouvelle réforme…, en attendant sans doute la prochaine, dans quelques années, quand celle-là aura épuisé ses effets. La nouvelle architecture se caractérise surtout par un nouvel outil de gouvernance du système de santé : les ARS. Mais leur périmètre de compétence reste flou et le sort de la Convention médicale nationale incertain.

 

Depuis la fin du second conflit mondial, les médecins libéraux vivaient une sorte de « ménage à trois », mariés pour le meilleur et plus souvent pour le pire, avec les Caisses d’une part et entretenant simultanément une liaison, également cahotique, avec les gouvernements successifs, d’autre part. Les périodes de parfaite cohérence et efficacité économique ont été rares, chacun ayant au moins une bonne raison de s’estimer « trompé » dans cette relation triangulaire. Et la réforme du moment est historique en ce sens que le gouvernement signe la fin de ce jeu de « Je t’aime, moi non plus ». Les ARS, Agences Régionales de la Santé, qui sont donc appelées à constituer le pivot de la nouvelle gouvernance de l’Assurance Maladie (voir encadré page suivante), constituent objectivement une façon pour l’État de « reprendre la main » sous couvert de régionalisation.

Le gouvernement pressé de légiférer

Depuis 15 ans, les experts s’accordaient à considérer qu’il y a deux façons de « régionaliser  », avec la décentralisation ou la déconcentration des pouvoirs. Dans la première hypothèse, l’État aurait abandonné aux régions le pilotage du système de santé en le dotant d’un budget et d’une relative autonomie de gestion. Dans le second, les patrons d’ARS ne sont que des « préfets sanitaires », chargés de décliner sur le terrain des objectifs et méthodes conçus à Paris. Très clairement c’est bien de la seconde formule que s’inspire la réforme aujourd’hui en débat. Deux textes de loi vont structurer cette mini-révolution  : le premier appelé HPST (comme Hôpital, Patients, Santé, Territoire) s’attelle à la réforme de l’hôpital et à la mise en place des ARS, tandis que le second, déjà connu sous l’acronyme de PLFSS (comme Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale) traite des moyens budgétaires et autres questions d’intendance. Le Parlement aura à se prononcer – sans doute dans l’urgence (c’est-à- dire avec une seule lecture et une seule « navette » entre l’Assemblée et le Sénat) – sur ce double dispositif législatif avant la fin novembre pour une mise en oeuvre opérationnelle courant 2009. Cette « précipitation  » semble devoir énormément au nouveau contexte de crise financière international.

Le calendrier de l’année prochaine sera donc, dans ces conditions, de nature « réglementaire  » : il va falloir concevoir tous les textes d’application de la réforme : la composition et les missions des ARS, le choix des hommes en charge du déploiement, la structure de « pilotage » national, l’équilibre des pouvoirs entre l’État et les Caisses, le sort de la Convention médicale nationale, celui de la FMC… et autres dossiers connexes. Mais le premier enjeu est plus immédiat, assez illustratif de la future configuration : les partenaires conventionnels ont jusqu’au 26 novembre – avec une éventuelle « session de rattrapage » début décembre – pour finaliser une négociation parfaitement balisée.

Convention : l’obligation de résultats faites aux syndicats médicaux

Caisses et syndicats médicaux ont une « obligation de résultats » sur deux points au moins : l’encadrement de la liberté d’installation de sorte de ne plus laisser aucune « zone d’ombre » dans la géographie médicale et… les contours du futur secteur « optionnel  » censé résoudre le problème des dépassements tarifaires abusifs en chirurgie et obstétrique ! Faute de quoi le gouvernement sera appelé à se substituer aux partenaires et à légiférer, vraisemblablement par voie d’amendement au PLFSS ou à HPST… Une négociation sous tutelle absolue, donnant du crédit à l’accusation de « nationalisation » de la médecine libérale, essentiellement formulée par la CSMF tandis que les généralistes de l’opposition syndicale – MG-France et FMF
♦  s’affirment disposés à jouer le jeu.

Les partisans de l’unité syndicale médicale devront donc remiser leur nostalgie et la « guerre de tranchée » qui se dessine laisse, pour l’instant, indifférente la classe politique de droite comme de gauche ; elle n’aura plus guère d’ambition sur le secteur avant 2011/2012, date des prochaines échéances politiques majeures. Signe des temps : le projet de réforme ignore totalement un pan majeur de la réforme annoncée dans le débat politique de 2007 : plus personne ne parle de nécessité de revoir le financement. L’hypothèse de la fameuse « TVA sociale » a fini de sombrer, plus surement condamnée par l’urgence de la crise mondiale que par les nécessités du traitement de fond des priorités françaises.

L’essentiel du contenu des projets de loi

Loi HPST (Hôpital, Patients, Santé, Territoires)

 Modernisation des Hôpitaux publics (une dizaine d’articles lui sont consacrés de peu d’intérêt s’agissant de la médecine de ville).

 Création de Communautés hospitalières de territoires, formés de plusieurs établissements tenus par une seule démarche de prise en charge « coordonnée » au niveau d’un territoire. Concrètement il s’agit de multiplier les jurisprudences d’adossement des petits hôpitaux périphériques à un établissement-pivot (CHU ou gros CHG).

 Simplification du droit des GCS (Groupement de Coopération Sanitaire), véhicule juridique privilégié des coopérations public/privé.

 Création d’un SROS (Schéma Régional d’Organisation Sanitaire) « global » (établissements et équipements lourds + secteur ambulatoire) au niveau régional. A écouter Roselyne Bachelot, ce document de « planification » ne sera pas opposable à la liberté d’installation libérale.

 Dispositions anti-refus de soins (des patients en CMU, NDLR).

 Réforme du dispositif de FMC des médecins avec un seul Conseil national (au lieu de trois réunis par un Comité de liaison, actuellement). Nous y reviendrons également plus longuement lorsque le projet gouvernemental sera plus « lisible », après que l’IGAS (Inspection Générale des Affaires Sociales, voir rubrique « Grands Dossiers) ait ellemême rendu son rapport (fin octobre en théorie).

 Réforme des laboratoires d’analyse médicale (en fait habilitation du gouvernement à légiférer par voie d’ordonnance).

 Divers dispositifs de santé publique (interdiction de la vente d’alcool aux mineurs, etc.) et définition du nouveau champ législatif de l’Éducation thérapeutique du patient (ETP).

 Création des ARS (Agences Régionales de Santé) compétentes en matière de santé publique, soins hospitaliers… et ambulatoires, services médico-sociaux (handicap) et professionnels de santé. Les « patrons » d’ARS nommés en Conseil des ministres seront de véritables « Préfets sanitaires » chargés de réguler toute l’organisation de santé dans une région, depuis la définition des besoins (numerus clausus régional des paramédicaux) jusqu’à la « gestion du risque » de l’assurance maladie. Les détails de cette dernière fonction, notamment, demeurent inconnus, faisant peser une hypothèque sur la réalité du périmètre de compétence laissé à la Convention nationale des médecins.

 La représentativité syndicale et professionnelle est modifiée avec la disparition programmée des URML (Union Régionales de Professions de Santé) au profit d’une série d’unions catégorielles, elles-mêmes réunies au sein d’une Fédération des Professions de santé. Pour être représenté, un syndicat professionnel devra réunir un minimum de suffrages ; les syndicats majoritaires au plan national pourront s’opposer à la conclusion d’une convention minoritaire ».

LFSS-2009 (Loi de Financement de la Sécurité Sociale)

 L’ONDAM (Objectif National de Dépenses de l’Assurance Maladie) 2009 se monte à 185, 6 milliards d’euros, soit une progression de 3,4 % avec un taux prévisionnel de stricte parité entre la ville et l’hôpital à 3,1 %. Une progression qui ne satisfait pas les syndicats de médecins libéraux qui estiment que le secteur privé est sous-doté quand le gouvernement leur demande de contribuer à la réforme hospitalière, mais sans les moyens ad-hoc.

 L’atteinte de cet objectif comptable repose sur le succès d’un plan de 2,2 milliards d’économies pour la médecine de ville (dont 500 millions sous couvert de « maitrise médicalisée) et sur 1,7 milliard de recettes nouvelles (dont 1 par la taxation des contrats de couverture complémentaire). Contrepartie de cette « contribution », l’UNOCAM (Union Nationale des Organismes d’assurance Complémentaire) fera son entrée à la table des négociations conventionnelle.

 Baisse du taux de remboursement des patients « hors parcours de soins ».

 Extension des cas de mise sous entente préalable (cas de certains actes de chirurgie ambulatoire).
 Révision du dispositif sur la permanence des soins et pénalités accrues pour les médecins réfractaires à une réquisition préfectorale.

 Instauration de référentiels pour les actes en série (Kinésithérapie).

 Création de diverses nouvelles agences publiques : l’APAP (Agence Nationale d’Appui à la Performance des Établissements Hospitaliers) regroupant les compétences des anciennes MEAH, MAINH, GMSIH…, et d’une ASIP (Agence des Systèmes d’Information de santé Partagée).

 Ont été « retirés » les projets d’articles sur les « lettres-clefs flottantes » et le classement des actes selon le « service médical rendu », ouvrant la porte à des remboursements à des taux différents, selon le même principe que les médicaments (vignettes blanches, bleues…).

Par Jean-Pol Durand (Le Cardiologue n° 315 – Octobre 2008)