Et si, derrière une architecture finalement assez baroque, le Gouvernement était en train de changer, fondamentalement, la gouvernance du système de santé en vigueur depuis… plus de 60 ans. Même si les pièces du puzzle ne sont pas encore toutes connues en cette rentrée – et notamment la totalité de l’arsenal législatif que le Gouvernement va respectivement insérer dans le PLFSS et dans la loi « Patients-Santé-Territoire » – le dispositif global commence à se laisser deviner. En fait, une véritable révolution qui renvoie les réformes antérieures au rang des brouillons inaboutis…

 

Depuis le « Yalta social » qui, en 1945 à l’initiative du Général de Gaulle et des communistes, avait concédé la gestion de la Sécurité Sociale aux partenaires sociaux (représentants de salariés et de patrons), les médecins cohabitaient avec cet interlocuteur dans un climat soumis à d’intenses variations saisonnières… En fait, ce « couple », un peu contre-nature, faisait le plus souvent arbitrer ses différends et autres contentieux de la vie courante par l’État, troisième larron et véritable maître du jeu pour sa capacité à encadrer la négociation.

Ce ménage à trois a fonctionné cahin-caha pendant des décennies. La nouveauté de cette rentrée est l’irruption d’un quatrième acteur : les assureurs complémentaires. Un véritable coup de théâtre en fait même si le scénario apparaît rétrospectivement prévisible. Mutuelles et assureurs privés ne s’étaient jusqu’alors pas trop fait remarquer pour leur activisme sur le secteur, sinon dans le domaine de l’optique et du dentaire où l’essentiel des remboursements leur incombe. Les deux acteurs affichaient bien quelques velléités d’ingérence sur les médicaments ou dans l’affaire des dépassements tarifaires des médecins du secteur 2. Mais jusqu’à ce jour, sans autre conséquence que… médiatiques.

Le retour en grâce des mutuelles

Deux événements simultanés ont précipité cet été leur retour en légitimité :
♦ la négociation du secteur optionnel. Le jeu consistait pour elles à solvabiliser les dépassements – plafonnés à + 50 % du tarif conventionnel – des chirurgiens sous réserve de critères de qualité non précisés et sous condition d’en réserver l’exclusivité aux seuls spécialistes opérant sur plateau technique ;
♦ le projet de la CNAM d’imposer à ceux de ses ressortissants admis en ALD un ticket modérateur sur les médicaments dits « de confort ». L’affaire avait provoqué un tollé dans les rangs des associations de malades et… de la Mutualité qui se serait effectivement retrouvée obligée de rembourser ce qui ne l’était plus par le régime obligatoire…

Dans les deux cas, la place des complémentaires est ambiguë, payeur passif ou presque mais régulièrement sollicité pour servir de « roue de secours » aux défaillances de l’Assurance Maladie. Le transfert de charges, de l’obligatoire vers le complémentaire, est inscrit dans la logique économique et politique de tous les pouvoirs successifs, confrontés dans les mêmes termes à la mécanique inflationniste des dépenses de santé. L’accord survenu le 28 juillet entre la Mutualité et le Gouvernement pose donc le principe de l’arrivée des mutuelles et assurances privées à la table des négociations, le fameux « ménage à trois » antérieur ! Conséquence : deux fois plus de pression opposée aux revendications médicales !

Un ONDAM de misère

L’autre événement de l’été survient dans les coulisses des ministères de tutelle de la Sécu, Budget et Santé. On sait que la « commande » de Nicolas Sarkozy est de ramener à zéro tous les déficits publics d’ici 2011, terme de son mandat. Objectif d’autant plus ambitieux que l’économie générale se met en dérapage, menacée de récession. Ce simple constat laisse augurer d’un ONDAM « peau de chagrin » pour 2009, compromettant évidemment toute perspective de revalorisation tarifaire pour les médecins. Même le C à 23 € pourtant « promis » par Mme Bachelot aux généralistes l’hiver dernier apparaît désormais hypothétique, du moins pour le premier semestre de 2009. Rébellion à prévoir. Mais l’essentiel est ailleurs, dans les méandres de la fameuse loi PST (Patients, Santé, Territoires) que le Gouvernement nous a présentée comme la réforme des réformes…, la « Der des der », air connu !

Le nouveau pivot de la gouvernance du système de santé sera donc constitué des ARS, Agences Régionales de Santé. Sur le terrain, fusion des trois organismes actuels que sont les ARH (Agences Régionales de l’Hospitalisation), les URCAM (Unions Régionales des Caisses d’Assurance Maladie) et autres DRASS (Directions Régionales des Affaires Sanitaires et Sociales), une dizaine d’organismes qui, par le passé, se marchaient souvent sur les pieds. Les ARS reprendront normalement les compétences (et les personnels) de ces instances et exerceront une tutelle normale sur tous les acteurs. Et, authentique nouveauté, sur les professionnels libéraux ! Modestement dans un premier temps par le levier d’un SROS (Schéma Régional de l’Organisation Sanitaire) qui ne sera plus seulement opposable aux milieux hospitaliers mais également à tout ce qui relève de l’ambulatoire. Première étape : faire l’inventaire des « besoins » en soins de premier recours et des systèmes de Permanence des Soins et d’Aide Médicale Urgente qui fusionneront sous l’égide du directeur d’ARS. Secteurs public et privé seront appelés à collaborer au niveau de « territoires » de santé…

* Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (risque dépendance). ** Profession de Santé.

Fausse régionalisation, vraie étatisation

Une victoire des régionalistes  ? Vraie/fausse victoire sans doute car les directeurs d’ARS, évidemment nommés à Paris en Conseil des ministres, auront également à répondre de leur action à un « Conseil de surveillance » présidé par… le Préfet de Région, lui-même répondant au ministère de l’Intérieur. Qui plus est, ces directeurs d’ARS seront dotés d’une « feuille de route » sous forme d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens signé avec les ministres et préparés, en réalité, par un « Conseil stratégique de la Santé », lui-même doté d’un Secrétariat Général où siège le nouvel homme fort du dispositif, M. Jean-Marie Bertrand. Ce dernier est à l’ouvrage depuis avril 2008. Haut fonctionnaire, énarque de la promotion Guernica (1976) dont le major fut M. Jean-Charles Naouri, ancien directeur de cabinet de Pierre Bérégovoy et patron aujourd’hui du groupe Casino, M. Bertrand connaît le ministère pour en avoir dirigé le personnel et les finances dans les années 90 ; mais il a également administré le CNRS et dirigé la société « Réseau Ferré de France ». Depuis 2005, il travaillait à la Cour de Comptes avec Philippe Seguin.

L’homme s’est d’ores et déjà entouré d’un staff opérationnel dans lequel on retrouve des noms connus, majoritairement hauts fonctionnaires, et quelques consultants extérieurs. Formellement, le secrétariat général est indépendant des administrations centrales, notamment de la DHOS (Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins) de Mme Annie Podeur qui s’était terriblement investie dans la gestation de la réforme et notamment l’organisation des États généraux.

Le temps des conventions régionales

La loi – du moins dans le projet qui a circulé début septembre – renvoie à un décret en Conseil d’État « la composition et le fonctionnement  » du Conseil stratégique de santé qui, au ministère, sera la cheville ouvrière de cette vraie-fausse régionalisation. La seule question qui vaille est, d’ores et déjà de savoir quelle place y tiendra l’Assurance Maladie et notamment son actuel patron Frédéric Van Roekeghem, artisan de la réforme précédente de 2004, qu’enterre évidemment la nouvelle. Or la lecture du texte laisse peu de place au doute. Même si le terme de « gestion du risque » – à entendre comme synonyme de « maîtrise médicalisée » – ne figure pas formellement dans le texte, la définition des missions légales est explicite : l’ARS aura la main sur la santé publique et les soins « ambulatoires et hospitaliers ». À charge pour elle d’élaborer un « projet régional de santé » définissant des objectifs pluri-annuels quant à « l’organisation de l’offre de services » et « l’amélioration de leur qualité de service et leur efficience ». Tout un programme, allant via les futurs SROS jusqu’à la définition des « implantations nécessaires à l’exercice des soins de premier et de second recours, notamment celles des professionnels de santé libéraux ». Ne resterait plus guère, dans ces conditions, aux caisses que d’assurer… la liquidation des remboursements !

On a peine à imaginer qu’un tel bouleversement de l’histoire sociale du pays se déroule sans débat politique. Le Parlement en est le creuset naturel mais le Gouvernement de François Fillon n’a pas renoncé aux ordonnances pour faire passer son projet. Le Général de Gaulle y avait eu recours à trois reprises (1945, 1958, 1967), Jacques Chirac (et Alain Juppé) une fois en 1995 (cauchemar des médecins…). En tout cas la nouvelle gouvernance de la santé ne se présente pas vraiment comme un long fleuve tranquille.

Les URML « rayées de la carte »

Les médecins dans tout cela ? Rien n’est dit de la politique conventionnelle qui devrait sans doute se pérenniser pour gérer les affaires courantes, la contractualisation « de terrain » étant putativement renvoyée aux patrons d’ARS. Accessoirement, la proposition de loi PST prévoit également une réforme de la représentativité syndicale qui serait octroyée de droit à toute formation obtenant 10 % des suffrages dans une région, la représentativité nationale allant aux formations réalisant ce même score au niveau national et dépassant les 10 points dans 30 % des régions… De quoi rebattre les cartes actuelles. Quant aux URML, elles disparaîtront au profit d’Unions Régionales de Professionnels de Santé chargées de négocier et contractualiser avec les ARS. Quand on sait les difficultés actuelles des URML à trouver un rythme de croisière, on peut douter que l’élargissement des rangs aux paramédicaux favorise le consensus et la dynamique !

Vous avez dit « usine à gaz » ?

Par Jean-Pol Durand (Le Cardiologue n° 314 – Septembre 2008)